약시는 크게 △기질성 약시(Organic Amblyopia) △기능성 약시(Functional Amblyopia)로 구분하며, 기능성 약시는 △사시성 약시(Strabismic Amblyopia) △동등 비정시성 약시(Isoametropic Amblyopia) △부등시성 약시(anisometropic amblyopia) △시자극 결핍성 약시(Visual Deprivation Amblyopia)로 구분한다. 또한 혼합약시는 사시와 동등비정시 or 부등시성 약시가 함께 공존하는 상태를 지칭한다. 약시 중 시기능훈련이 효과가 있는 경우를 AOA에서 발행한 약시 환자의 관리(검안 임상 진료 지침)에 따르면 동등비정시성, 부등시성, 사시성 약시이며, 이 경우 수동적 치료인 안경처방(원&근), 가림 or 약물 치료와 병행한 능동적치료(Active vision therapy)는 치료 기간을 단축시킨다고 보고하고 있다.
그럼 약시 치료 기간의 단축이 중요할까? 필자는 엄청나게 중요하다고 생각한다. 먼저 약시의 시기별 분류로는 △결정적 시기(Critical Period): 0~3세 (이 시기에 발생하면 매우 치명적임) △예민한 시기 (Sensitive Period): 3~10세 (치명적임. 발생 시기가 늦을 수록 심각도 감소) △성형 시기 (Plastic Period): 12세~성인 (1, 2의 만성화 단계. 치료가능 예:부등시성 약시의 호전) ※예민한 시기 이전까지 약시 치료는 효과가 있으나 이후는 어렵다. 하지만 성형기에도 굴절성 및 사시성은 호전될 수 있다고 한다. 약시는 발병 시기가 중요하며, 조기 발견과 합리적인 치료는 매우 중요하다. 즉 무조건 빨리 발견해서 모든 방법을 동원해 최대한 단기간에 치료가 돼야 한다.
약시의 원인을 각 눈에서 망막상이 똑같은 크기나 모양으로 선명하게 결상되지 않도록 하는 미교정 굴절력 및 편위로 인한 양안의 경쟁적인 상호작용에서 불리한 눈은 시피질의 뉴런에 대한 연접공간(synaptic space)의 경쟁으로 인해 숫자와 기능이 감소해 시로에 변화를 초래하기 때문이다. 뉴런(neuron)이란 신경계를 이루는 구조적, 기능적인 기본 단위다. 전기적, 화학적 신호가 서로 연결된 신경세포를 통해 전달되고 이러한 연결의 집합적인 활동을 통해 감각, 운동, 사고 등의 복잡한 생명 활동이 이뤄진다. 기능에 따라 분류하자면 감각을 중추신경계로 전달하는 감각 뉴런, 뇌에서 근육, 내장근육, 심장 등으로 운동조절 신호가 전달되는 운동 뉴런, 뉴런과 뉴런을 연결하는 연합 뉴런으로 나눌 수 있다. ※자극의 전달 경로: 자극→감각기관→감각뉴런→연합뉴런→운동뉴런→운동기관(근육)→반응
쉽게 우리가 휴대폰의 문자를 보내는 과정을 보면 휴대폰의 문자판(자극)→문자판의 글자를 눈으로 봄(감각 기관)→자극을 전달(감각 뉴런)→대뇌에서 판단 및 명령을 내림(연합 뉴런)→명령을 전달(운동 뉴런)→팔 및 손가락의 근육(운동 기관:근육)→손가락으로 문자를 침(반응)의 일련의 과정을 거치게 되는데 인간은 외계의 정보를 80% 가량을 감각기관인 눈을 통해서 받아들인다.
약시의 경우 최초의 자극의 전달 경로인 감각기관에 문제가 있는 경우이다, 이는 한참 두뇌 및 신체가 발달하는 유아기에는 약시로 인한 불량한 시력 등 그뿐만 아니라 신체 발달 및 시지각(두뇌) 발달 등의 너무나도 광범위한 문제를 내포하기 때문이다. 이러하여 약시의 증상에는 눈·손 등의 협응력 부족 및 비정상적인 공간왜곡과 불확실성 등의 시지각적인 징후를 보이는 것이다. 또한 완벽하게 치유되지 않은 약시는 아동의 잠재력 상실로 인해 성인이 돼서 직업 선택 및 미래 수입에도 한계가 있을 수 있다.
필자는 절대 포괄적 확대 해석이 아니라고 생각하며, 약시 아동의 소극적인 안경사의 대처는 너무 안일하다고 생각하여 안타까울 때가 많다. 안타깝다는 의미는 의사 말의 맹종 및 약시 치료 중 Active vision therapy(시기능훈련) 병행의 효과의 간과를 의미한다. 만약 내 자식 같으면 누구나 다잡을 것이다. 필자는 약시의 시기능훈련의 임상을 통해 뛰어난 효과를 경험했으며, AOA에서도 시기능훈련을 권장하고 있다. 또한 약시는 반드시 시기능훈련이 병행돼야 한다고 생각해 서두가 길어졌다. 약시에 대한 능동적 비전테라피는 크게 안구 운동 및 주시, 공간 지각, 조절, 양안시 기능의 네 가지 특정 영역에서 결점을 보완하며, 비전테라피의 목적은 이러한 단점을 보완하고, 약시안과 정상안의 능력을 균등화하고, 양안시 기능을 통합시키는 것이다.
■일반적 훈련 순서: 1. 중심외주시 및 억제 제거 2. 안구운동 3. 조절훈련 4. 버젼스훈련 5. 입체시훈련 6. 감각통합훈련
■일반적 훈련 순서의 설명: 1, 5, 6은 향후 연재 / 2, 4는 연재된 2, 3편 및 네이버 카페 비전사이언스(http://cafe.naver.com/vscenter) 참고 및 질문
모든 훈련이 중요하지만 이 중 가장 중요한 3, 4의 조절 및 버전스 훈련은 약시 환자의 대부분이 만 3~7세의 어린 유아들이 대부분이라 이들의 훈련은 플리퍼 및 페이퍼를 이용한 훈련에는 한계가 있으며 흥미 유발이 되지 않으면 훈련 자체가 어려운 경우가 대부분이다.
특히 종이를 이용한 원근 조절 변동 훈련 등에서 문자 및 숫자를 인식하지 못하는 경우는 그림 및 도형 등의 별도의 특수 타깃 시표가 필요하며, 부모들과의 피드백 제공 및 훈련의 능률 등의 향상을 위해 정확한 규격화가 중요하다. 이는 안경 부대 용품 관련 유통사에서 구입을 할 수도 있으나 금액이 만만찮다. 더구나 컴퓨터 응용 프로그램은 전무하다.
이는 필자가 임시로 맡고 있는 카페에서 향후 염가로 구입이 가능하다. 약시의 조절 훈련 시 훈련용 타깃의 크기는 원·근 최고 시력보다 한 두 단계 큰 군집 시표가 효율적이라고 생각하며, 정확한 조절반응을 위해 정확한 거리 유지도 중요한 부분이라고 생각한다. 2m 이상은 별 의미가 없겠지만 근거리에서는 정확한 거리가 유지되는 것이 합리적이다. 즉 40cm에서 약시안의 최고 시력이 0.2라고 가정하자 40cm에서 0.25 초고 시력보다 한 단계 큰 훈련용 시표로 훈련을 하면 정확한 조절 반응을 해야 하기 때문에 훈련의 강도가 높을 것이나 30cm로 당겨진 상태의 0.25 타깃을 이용한 훈련의 강도는 떨어진다는 것이다. 일반적 훈련 순서의 조건은 연재된 3편의 버전스 훈련과 거의 동일하다.
약시 훈련 중 안구운동, 버전스, 입체시 훈련은 약시안의 시력이 완벽하게 정상안의 시력과 동일하게 1.0 이상이 나올 때까지는 정상안의 타깃을 약시안의 타깃보다 흐리게 만들어서 훈련을 수행한다.
위 그림은 현재 비전사이언스㈜에서 개발한 원근 조절 변동 훈련용 그림 및 숫자형 군집 시표로 근거리용 명함 크기의 NC카드 시표(신용카드보다 조금 얇은 플라스틱 카드), 원거리 및 주변시 훈련용 종이 시표, 조절력 측정 및 사위량 측정 등 50여종과 매뉴얼과 사용 설명서가 구비돼 있다. 이는 디자인 업체에 의뢰한 정확한 규격의 시표이며, 홈테라피에서의 정확한 시력 등 부모와의 피드백 및 논문 등에도 활용 가치가 높으리라 판단한다.
위 그림은 양안의 상호 경쟁에서 약시안에 높은 시자극 유도로 약시 유발인자 개선을 위한 훈련이다. 실제로 적녹 필터를 착용하면 정상안 보다 약시안이 조금 더 선명하게 보이며 바른 그림을 클릭하면 그림이 위쪽에 결합돼 양안의 경쟁에서 약시안이 우위를 점하게 된다. 약시 훈련의 주요 대상은 유아다. 당신의 관심과 노력이 그 아이의 미래를 지옥의 불바다에서 천국으로 인도할 수도 있다.
위 그림은 좌측의 동물 중 가장 튀어나와 보이는 동물을 찾아 우측에서 같은 동물을 찾아 먼저 숫자를 읽고 손가락으로 터치하는 형태의 응용프로그램이다. 컴퓨터 프로그램의 특징은 응용이 가능하다. 모니터가 좋은 것은 근거리(40cm)에서 1.6 시력 정도의 작은 크기도 구현이 가능하며, 필터를 착용해도 매우 선명함(조절훈련용 전혀 문제 없음) 버전스&조절&억제 제거 등 응용하기 나름이며, 만4~6세 정도에서 활용 가능하다.
위 그림은 주로 포맥스(아크릴 같은 종류의 플라스틱) 및 종이 스티커 등을 이용해 배경판 및 훈련용 조각 타깃을 직접 만들어 사용했는데 특히 조각타깃과 보색관계의 배경판에 조각 타깃과 같은 형태를 그리는 문제, 비용, 응용의 한계 등 아쉬움이 너무 많아 스탠드형에 이어 테이블형의 터치스크린을 주문했다. 강화 유리가 부착된 테이블형 터치 스크린 위에서 가베 교구로 훈련을 할 것이다.
