안경원 Vision을 Vision Training하라
기사입력 : 2018-07-19 노민희 기자
최 용 준 아이젠트리 안경체인 본사 교육원장


최용준

억제는 눈의 감각이상 중 하나로 혼란시와 복시를 후두엽의 시피질에서 작용해 의식적으로 두 눈으로부터 들어오는 상(image) 중 비주시안의 상을 무시(삭제)해 눈이 편해지려는 적응현상으로 단안의 시자극이 부분적으로 소실되는 것이다. 이는 사시 또는 심한 굴절부등의 경우 억제가 발생하며, 반드시 두 눈으로 봤을 때 일어나는 현상으로 주시안을 감으면 억제가 일어나지 않는다.

혼란시란 두 눈의 정렬이 틀려짐으로 인해 서로 다른 물체가 두 눈의 중심와에 상을 맺으므로 동일한 장소에 서로 다른 물체가 있는 것처럼 느끼는 현상으로 혼란시를 느끼는 경우는 매우 드물지만 억제와 이상망막대응을 유발하는 직접적인 원인이다. Von Noorden은 억제 현상과 약시는 서로 다른 상이 두 눈 망막의 대응점에 맺힘으로 발생하는 시각 혼란 및 복시를 제거하기 위한 적응 기전으로, 양적으로는 다르지만 질적으로는 유사한 기전이라고 했다. 또한 억제안은 양안 망막 상호 경쟁에서 패배한 눈 즉 망막을 자극할 수 있는 조건이 불리한 눈이라고도 할 수 있을 것 같다.

이상대응이란 양안 중심와의 시방향이 자각적인 시방향과 같지 않은 시각 상태로서 같은 주시점이 양안에서 각각 중심와와 중심와 주변(extrafovea)에 대응되는 현상으로 이상망막대응에서는 자각적인 시방향과 타각적인 시방향 사이의 각도 차이가 발생하는데 이를 이상각(angle of anomaly)이라고 한다. 이상각의 크기가 타각적인 사시각과 같은 경우를 조화 이상망막대응(harmonious anomalous retinal correspondence; HARC)이라 하고, 같지 않은 경우 를 부조화이상망막대응(unharmonious anomalous retinal correspondence; UARC)이라고 한다. 또한 이상각은 이상망막대응이 존재하는 환자들에서 고정된 값이 아니고 실제 융합성움직임(real fusional movement; RFM)이 유발되어 변화될 수 있다고 한다.

억제의 유형으로는 △중심부 억제·주변부 억제-사시안의 중심와 부분과 상이 맺히는 주변부 망막부위의 두 곳에서 억제 △단안억제·교대억제-편측사시 한눈 억제/ 교대사시 두 눈이 교대로 억제) △임시억제 및 항상억제-사시일 때만 억제/ 사시일 때나 똑바를 때 모두 억제 △얕은억제·깊은억제-지표가 불확실 하며 필자는 우리 안경사가 지표를 세워 가는 것이 바람직하다고 생각한다.

필자는 억제 훈련의 목표는 망막 경쟁에서 패배한 눈 즉 비우위안에 시자극을 극대화 할 수 있는 모든 수단을 동원해 우세안의 시자극 보다 더욱 강한 시자극으로 시각적 혼란을 야기시켜 복시를 만드는 것이 목표라고 생각한다. 즉, 의식적으로 뇌에서 비우위안의 상의 정보를 삭제하지 못하도록 조건을 만들어 주는 것이라고 생각한다.

쌩뚱맞는 이야기일 수도 있으나 필자의 군생활이 생각난다. GP(비무장지대)에서의 매복 시 절대 담배를 피우지 못하도록 한다. 이는 밝지 않은 담뱃불 조차도 비무장지대의 칠흑 같은 암흑이라는 조건이 제공되면 4Km 밖에서도 적에게 시각적 자극을 주기 때문이다. 즉, 깊은 억제의 경우 우세안에 시자극을 줄이기 위해 엄청 진한 필터를 씌우고 펜라이트의 강한 빛을 비추어도 억제안이 복시를 느끼지 못 할 때 즉 억제안이 상의 정보를 인식하지 못할 때(의지로 좌우할 수 있다가 조건반사처럼 제어할 수 없을 때)가 있다. 그럼 암실 등 더욱 억제안을 자극할 수 있는 조건을 인위적으로 만들어서 훈련하라. 이런 이유로 억제 훈련에 타깃의 조명, 콘트라스트, 선명도, 움직임 및 훈련실의 조명 등을 조정하라는 훈련 지침이 있는 것이다. 또한 더욱 깊은 억제는 당연히 망막에 자극이 뇌로 전달되지 못하니 시력 및 눈의 움직임, 조절반응 및 모든 근육과의 협응 조차도 약해져 있을 것은 자명하다. 이 때 위위안을 차폐해서 편위된 비우위안을 사용하게 하는 차폐법이 가장 큰 자극이 될 수 있을 것이다.

사견이지만 필자는 약시와 억제의 문제는 머리부터 발끝까지라고 생각한다. 이런 조건 제공은 양안시를 열심히 공부하였다면 당신이 생각하는 Anti-Suppression(억제제거)의 조건으로 틀림없이 맞다고 필자는 생각한다. 필자의 임상 경험상 얕은 억제의 환자는 독려 만으로도 복시의 피드백이 제공되는 경우가 많았다. 즉, 원거리 3m에서 프리즘 커버테스트 결과 30△ 외사시로 우안이 억제인 경우 우안 외편위이므로 우안에는 망막 우측의 주변부 망막에 상이 결상 될 것이다. 이러하면 환자는 망막의 방향값에 의해 좌측 90cm 지점 정도에 또 하나의 타깃이 있지만 이를 의식하지 않는 것이다. 이 때 순간적으로 눈을 가리며 레이저 포인터를 이용해 복시의 지점을 포인팅하며 "여기 한 개 있고! 저기 한 개 더 있잖아!"라면 "어! 2개가 맞네!"라며 복시를 호소하는 경우가 많았다.

하지만 이 상태가 억제가 제거 된 것은 아니다. 즉 억제의 소인이 잠재돼 있다는 것이다. 이는 향후 양안 중심와 주시 회복을 위한 운동성융상 능력을 강화 시키고, 정확한 대응 능력과 감각 능력을 향상 시켜 감각적 융합의 안정화 및 고도화를 시켜야 한다. 유념할 것은 적극적 치료(비전테라피) 중 차폐는 자연스러운(습관적인) 양안시 자극을 방해할 수 있어 대도록 피하라. 차폐 대신 프리즘이나 필터를 사용할 수 있다. 하지만 심한 억제의 경우는 프리즘의 효과가 좋지 않으니 고려하라. 즉 차폐가 더 효과적이다.

일반적 훈련 순서는 다음과 같다.

1. 최고 시력 교정을 하라(억제제거가 목표이므로 AC/A Ratio 등을 고려해 버전스도 최적화 될 수 있도록 응용 처방하라)

2. AC/A를 고려 도수 조정을 우선하고 프리즘 처방을 고려하라(프리즘 처방이 여의치 않으면 차폐를 고려)

3. 원/근 양안시 이상의 형태에 따라 복시를 느끼는 지점 유무를 검사하라(예: 개산과다형의 경우 대부분 1m 안의 근거리에서는 복시를 호소하는 경우가 대부분이며 이 지점부터 점차 멀리 복시를 유도하는 것이 실마리이다.)

4. 비우위안(편위안)이 우위안(비편위안)보다 시자극이 높도록 훈련 조건을 제공하라.(우위안:주변부 정적인 최소 자극 타깃 / 비우위안:주변부 및 중심부 청각을 자극하는 동적(번쩍임)인 최대 자극 타깃) 5. 터치 스크린 등을 이용하여 비우위안의 타깃의 움직임을 손가락으로 따라가기 및 비우위안의 타깃을 응용하여 단기기억도 자극되는 응용 훈련을 실시하라

6. 신체 기능을 함께 사용하는 응용 훈련을 하라

7. 점차 비우위안의 자극을 낮추어 가며 자연스러운 조건으로 유도하라.



그림 1

그림 1은 최초 억제 제거 훈련을 합리적으로 하기 위한 억제안과 주시안의 시야투쟁의 강도 등을 측정해 인위적으로 억제안의 시자극도를 높이기 위한 제어 프로그램의 방법론이다.
그림 2

그림 2는 비전사이언스㈜에서 개발 중인 억제 및 약시의 7가지 타입 별 시자극도를 조정하기 위한 좌표로써 모니터의 해상도처럼 화면에서 그림이나 글씨의 선명도를 정확하게 제어하기 위해 1인치당 들어가있는 픽셀의 수뿐만 아니라 칼라, 타깃의 크기, 움직임, 반짝임, 소리 등을 타입 별로 세분화 했다.
그림 3

그림 3은 게임 형태의 터치스크린을 이용해 억제 제거 훈련을 시키는 예이며, 손과 눈의 협응력 및 시지각, 단기 기억 등을 자극하기 위해 응용한 프로그램의 일부다.
그림 4

그림 4는 응용 프로그램으로 좌측 상단의 그림의 훈련은 원거리(3m)에서 75인치의 TV 모니터를 보며 하는 원거리 억제 제거 훈련 중 일부이며 타깃의 시자극도는 적/녹 필터를 착용 하였을 � 정상안에는 40% 억제안에는 50% 정도의 시자극도가 가는 훈련으로 중앙의 타깃은 0.63 크기의 시표로 랜덤하게 바뀌며 이와 동시에 주변의 타깃이 동시에 순간적으로 소리와 함께 깜빡인다. 훈련자는 중앙의 숫자와 주변에 깜빡인 숫자의 합을 말하면 된다. 이는 복시 피드백에서 나아가 혼란시를 경험하게 하는 훈련으로 정확한 대응 능력과 감각 능력을 향상 시켜가는 과정이며 이 후 부터는 버전스 훈련이 용이해진다. 좌측 하단은 유아의 억제 제거 훈련용으로 터치 스크린과 목재 칠교를 응용한 훈련으로 1번부터 순차적으로 도형이 소리와 함께 회전하면 우측에서 같은 모양을 찾아 손가락으로 터치한 후 목재 칠교를 찾아 좌측의 그림 위에 올려 놓으면 흥미를 유발할 수 있는 소리가 나오며 엄마와 함께 하는 훈련이다. 우측 하단은 랜덤한 점을 이용한 나안 훈련 으로 터치스크린을 이용하며 난이도가 높은 훈련으로 속도가 중요하다.

*자세한 내용은 네이버 카페에 동영상으로 향후 게시
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