가현운동 이용 ‘자각적 가림검사’로 감각편위 확인
2011-01-16 이지연
박준희 원장
아이아이안경 광운대점
임상에서 가림검사를 아예 할 줄 모르는 검사자는 거의 없다. 단지 능숙하지 못할 뿐이다. 가림검사는 다양한 예비검사 중에서도 가장 많이 사용되고 있는 관례적 검사법이다. 또한 눈의 편위와 방향, 그리고 사시와 사위를 구별할 수 있는 선별검사로써 그 중요성을 인정받는다.
가림검사를 지배하는 규칙은 hering의 법칙이며, ‘상응하는 근육에 동일한 신경감응이 전달되는 상태’를 말한다. hering에 의하면 단안의 가림, 양안의 가림, 사시의 움직임, 안진에 따른 무의식적 움직임, 안근의 마비에서 두 눈의 움직임은 모두 같은 법칙을 따른다. 가림검사에서 hering의 법칙을 따르지 않는 예외적인 상황은 해리사시복합정도로 국한된다. 따라서 hering의 법칙을 따르지 않는 움직임은 spielmann의 반투명 눈가리개를 사용해서 가려진 눈을 직접 살펴본다. 이외에는 일반적인 눈가리개를 사용해도 무방하다.
사시는 한쪽 눈을 가림에 따라서 그에 합당한 움직임을 보인다. 가림검사 이전에 이미 사시가 나타나 있는 경우, 주시하는 눈을 가리면 사시였던 눈은 보기 위한 주시운동을 시작한다. 우리는 그 움직임을 보고 사시의 종류와 방향을 구분한다. 또한 가림검사를 시작할 때는 사시가 나타나 있지 않았던 경우라도 가림검사 중에 그 형상을 드러낼 수도 있다. 반면에, 사위는 가림검사에서 사시가 발현되지 않아야 한다. 만약 처음에 사위로 판단했었더라도 사시가 나타난다면 간헐성 사시로 다시 규정한다.
사위는 가림검사를 시행하기 전에 두 눈이 융합을 이루고 있어야 한다. 가림검사에서 눈가리개로 한쪽 눈을 가리면, 두 눈은 융합자극이 없는 상태가 되므로, 가려진 눈이 사위위치로 향한다. 따라서 눈을 가렸던 눈가리개를 치운 후 사위위치에 가있던 눈이 주시운동을 시작하는지 관찰한다. 이때 주시운동이 존재한다면 사위가 있는 것이고, 주시운동이 없다면 적어도 2∼4 prism diopters 이상의 사위는 없는 것이다. 임상에서 3 prism diopter 안팎의 눈 움직임은 외관상 관찰하기 힘들다. 그러나 수직사위는 1 prism diopter 이하의 사위에서도 불편을 느낄 수 있기 때문에 감각편위까지 찾아서 정렬시킬 수 있는 검사를 시행한다. 가림검사가 눈 움직임에 대한 타각적 관찰을 목적으로 한다면 감각편위를 확인하는 검사들은 검사받는 사람의 자각에 의존한다. 가림검사 중에는 가현운동*을 이용한 자각적 가림검사만이 감각편위를 확인할 수 있다. 마지막으로 가림검사를 반복하거나 눈을 가리는 시간을 조금 길게 했을 때, 처음에는 잘 관찰되지 않았었던 주시운동이 점차 커지는 경우에도 주의한다.
이제 가림검사를 시행한다고 가정해서 그 과정을 순서대로 따라가 본다.
① 누군가의 오른쪽 눈을 가렸더니 왼쪽 눈이 안쪽으로 움직인다면, 검사자의 머릿속에서는 좌안 외사시를 먼저 떠올릴 것이다.
② 이제 오른쪽 눈의 눈가리개를 치웠더니 오른쪽 눈이 바깥쪽으로 돌아가 있다가 다시 안쪽으로 들어왔다. 그렇다면 우리는 이제 이 사람이 좌안 외사시인 것을 알 수 있다. 아니면 교대사시라고 하더라도 오른쪽 눈이 주로 주시하는 우안선호를 예측해볼 수 있다.
③ 교대 사시를 확인하기 위해서 양쪽 눈에 가림검사를 반복한 후 사시의 방향과 종류를 결정한다.
④ 만약 오른쪽 눈의 눈가리개를 치웠는데 오른쪽 눈이 바깥쪽으로 돌아간 상태로 있다면 이것은 무엇인가? 이때는 사시인 눈이 반대쪽 눈으로 바뀐 교대 외사시를 나타낸다.
⑤ 물론 눈 깜박임 후 오른쪽 눈의 주시운동이 바로 다시 일어날 수도 있다. 교대성은 가림검사 전에 주시하고 있던 눈이 어떤 상황에서 다시 주시하는지 확인한 후에 두 눈의 교대수준을 결정한다. aqarwal은 기존에 사시였던 눈이 가림검사에서 반대쪽 눈의 눈가리개를 치운 후에도 주시를 유지하는 것을 자유로운 교대로 구분했다. 반면에, 눈가리개를 치운 후 눈을 깜박이기 전까지만 일시적으로 주시를 유지하는 경우는 약한 교대라고 구분했다.
⑥ 예외적으로 중심외주시는 외관상 사시가 있어도 주시하는 눈을 가렸을 때, 사시위치에 있는 눈이 움직이지 않거나 불충분한 움직임을 보인다.
사시가 아닌 사위라면, 눈을 가리기 전에 두 눈은 융합하고 있었던 상태이므로, 오른쪽 눈을 가려도 왼쪽 눈의 움직임은 일어나지 않는다. 물론 오른쪽 눈이 사시임에도 불구하고 그 양이 적어서 검사자가 알지 못했다면 사시인 눈을 가려도 왼쪽 눈의 움직임은 없다. 따라서 가림검사는 반드시 양쪽 눈에 모두 시행해야 한다. 이런 경우가 아니라면 오른쪽 눈을 가렸을 때, 그 눈은 사위위치로 향한다. 이때 사위위치는 정위일 수도 있고 외사위, 내사위, 수직사위일 수도 있다.
사위위치가 정위인 경우는 오른쪽 눈에서 눈가리개를 치웠을 때 양쪽 눈은 모두 움직이지 않는다. 외사위인 경우는 오른쪽 눈이 안쪽으로 움직일 것이고, 내사위인 경우는 바깥쪽으로 움직인다. 오른쪽 눈이 아래로 움직인다면 우안 상사위 또는 dvd일 것이고, 위쪽으로 움직인다면 좌안 상사위가 될 것이다. 물론 이런 구분은 잠정적이므로, 오른쪽 눈의 눈가리개를 치우고 눈 움직임 반응을 살펴본 후, 왼쪽 눈을 가려서 잠정적 진단이 맞는지 확인한다.
사시 또는 사위의 양적 평가로써 눈 움직임을 상쇄하는 프리즘을 눈앞에 부가해가며 가림검사를 시행한다. 그 값을 어떻게 정할 것인지에 대한 의견은 제각각인데, 처음으로 눈 움직임이 멈추는 프리즘을 채택한 문헌이 가장 많다. 가림검사에서 질적 평가는 가려졌던 눈의 재주시 움직임이 빠르고 부드러운지, 아니면 느리고 머뭇거리거나 멈칫하다가 갑자기 움직이는지를 가지고 판단한다. 후자는 어떤 이유로 융합이 방해된 후에 양안시 회복이 수월치 않음을 나타낸 것이므로 평소 시각적 불편을 경험했을 확률이 전자보다 높다. 융합 회복력이 좋다면, 만약 시각적 피로에 의하여 양안시가 일시적으로 제한되더라도 빨리 회복함으로써, 사위에 따른 자각증상은 줄어든다.
☞가현운동이란? 실제 움직이지 않는 대상이 어떤 조건 아래에서는 마치 움직이는 것처럼 보이는 현상을 말한다. 이 현상은 1912년 wertheimer가 소개했습니다. 같은 의미를 가진 다른 표현이 파이현상이다. led 전광판에서 led 전구의 점멸로 빛이 움직이는 것처럼 보이는 것도 가현운동의 한 형태이다.