상대조절 균형이 깨지면 양안시 기능도 불안정
2011-06-20 이지연
‘조절력’
조절력은 푸쉬업(push-up method), 동적 검영법(dynamic retinoscopy), 마이너스 렌즈 부가법(minus lens to blur) 등으로 측정할 수 있다. 푸쉬업 기술은 굴절이상을 교정한 상태에서 시표(1.0∼0.5 시표)를 서서히 눈앞으로 접근시키면서 조절력을 측정하는 방법이다. 이때 반대쪽 눈은 가리며, 환자가 처음으로 지속적인 흐림을 느끼는 지점(거리, cm)이 바로 조절근점이 된다. 측정된 조절근점(cm)을 조절력으로 표현할 때는 디옵터(diopter) 단위를 사용한다. 100cm의 거리는 1 d에 해당한다. 따라서 100을 조절근점으로 나누면 조절력이 된다.
예) 100÷조절근점(cm)=조절력(d)이므로 100÷20(조절근점,cm)=5(조절력, d)이며, 시표가 흐려진 조절근점이 25cm라면 100÷25=4 d의 조절력을 뜻한다.
푸쉬업 기술로 한쪽 눈의 조절근점을 찾았다면 시표를 눈앞에서 바로 치우지 않고 서서히 물러난다. 이렇게 조절을 이완시킨 후, 검사한 눈을 가리고 반대쪽 눈의 조절근점을 측정한다. 시표의 흐림을 정확히 간파할 수 있도록 시표의 조도는 밝게 하고(별도의 조명), 최대 시력보다 약간 큰 시표를 사용한다. 만약 검사하는 조도가 낮을 경우에는 측정된 조절력이 변덕스럽게 나올 수도 있다. 포롭터에서 푸쉬업 기술을 시행할 경우에는 포롭터의 주시각도를 근거리 폭주에 맞춰 조정하지 않도록 주의한다.(포롭터에서는 단안 조절력 검사만 시행) 또한 흐리다는 의미를 잘 인지하지 못하는 어린아이에게는 시표를 눈앞에 바짝 두었다가 서서히 물러나며 글자가 선명하게 보이면 답하도록 요구한다. 이때는 선명하다고 말하기 바로 직전에 조절근점을 통과한 것이다.
타각적으로 조절력을 측정하는 동적 검영법은 검영기(retinoscope)에 부착된 근용 타겟을 집중해서 보도록 요구하며 검영기를 검사받는 사람의 눈앞으로 접근시킨다. 처음에는 검영법의 반사광이 ‘동행’ 움직임을 보이다가 검사받는 사람의 조절력에 도달되면 갑자기 ‘확장(중화)’된다. 이때 중화점은 곧 조절력이며, 이 검사법을 통해서 조절의 정확성과 지속능력을 동시에 평가할 수 있다. 검영기를 이용한 타각적 기술은 자각적 기술(푸쉬업)보다 대략 2∼3 d 높은 조절력을 나타내고, 이런 결과는 정상안과 약시안 모두에 해당된다. 약시안의 조절력 측정은 타각적 기술에서 보다 정확한 결과를 얻을 수 있다.
마이너스 렌즈 부가법은 시표를 40cm 거리에 두고 -0.25 d 단위로 마이너스 렌즈를 점차 증가시켜서 조절을 자극한다. 푸쉬업 기술과 달리 노안이 아닌 경우에 한해서 시행할 수 있으며 한쪽 눈씩 검사한다. 마이너스 렌즈 부가법은 반드시 단안검사로만 시행해야 한다. 만약 양쪽 눈을 개방하고 마이너스 렌즈를 부가한다면 이것은 조절력이 아닌 상대조절검사(nra/pra)를 하고 있는 것이다. 이 검사의 종료점은 시표의 선명함을 지속할 수 있는 가장 강한 마이너스 렌즈가 된다.(또는 흐림이 지속되는 최초 도수) 마이너스 렌즈를 넣었을 때 시표는 흐려졌다가도 다시 선명해질 수 있다. 따라서 도수를 변화시킨 후에는 5초 정도의 시간을 주고 선명하게 보도록 노력시킨다. 마이너스 렌즈 부가법은 검사거리에 해당하는 조절을 이미 요구한 상황이므로 사용된 마이너스 렌즈와 거리에 따른 조절자극을 더한 값이 조절력이다. 마이너스 렌즈 기술은 근접효과가 없기 때문에 측정값은 푸쉬업 기술보다 약 0.5 d 정도(조절자극을 더하지 않았다면 2.0 d 정도) 적게 나온다.
조절기능은 생후 6개월 정도면 정상에 근접한다. 조절은 장기간의 사용에도 매우 안정적이기 때문에 쉽게 피로해지지 않는다. 만약 반복된 측정에서 조절력이 감소된다면 비정상적인 조절의 피로를 나타낸 것이다. 조절력은 주시상태(원거리 또는 근거리)가 일정 시간 고정되면 거기에 적응하는 경향이 있다. 따라서 특정 거리(특히 근거리)를 오래 주시한 후에 바로 검사하지 않도록 한다. 저하된 조절력은 약시에 연관될 수도 있다. 약시에서 조절력 저하는 조절제어장치의 낮은 출력에 따른 결과이며, 이런 문제는 시기능 요법을 통해서 원거리 시력이 성공적으로 정상화되더라도 남을 수 있다. 인공 수정체의 사용으로 조절기능이 없더라도 동공크기에 의하여 근거리를 또렷이 보는 상황(3 d 정도의 조절수준)이 관찰될 수도 있다. 이것은 핀홀 카메라처럼 근거리 주시에서 줄어든 동공크기에 의하여 망막의 착락원 크기가 줄어든 것이 원인이다.
‘상대조절’
상대조절(relative accommodation)은 폭주와 양안시가 유지되는 상태에서 조절을 증가시키거나 감소시킬 수 있는 능력을 검사한다. 상대조절은 플러스 렌즈로 조절을 이완시키며 진행하는 음성상대조절(negative relative accommodation, 이하 nra)과 마이너스 렌즈를 사용해서 조절을 긴장시키며 진행하는 양성상대조절(positive relative accommodation, 이하 pra)이 있다. 상대조절검사에서 시표는 40cm에 고정되기 때문에 폭주도 그 거리에 맞게 유지되어야 한다. 그러나 눈앞에서 구면도수를 변화시킨다면 눈의 조절은 변화될 것이고 그 영향을 받은 이향운동체계는 조절성 폭주를 변화시킬 것이다. 이렇게 되면 양안이 시표를 주시하는데 있어서 시차가 발생된다. 이 시차를 융합성 폭주가 보상해줘서 일정 범위까지는 시표가 흐려지거나 둘로 나뉘지 않고 볼 수 있게 해준다.
상대조절이란 위와 같이 조절자극을 변화시키면서 그에 대응하는 양안시 능력을 함께 보는 것이다. 상대조절의 균형이 깨진다면 양안시 기능도 역시 불안정해진다. 그렇기 때문에 기능적 분석에서 nra/pra의 균형을 이룰 수 있는 도수를 가입도 처방의 기준으로 활용하는 예가 많다. 상대조절검사 중 마이너스 렌즈를 사용하는 pra 검사와 조절력을 확인하는 마이너스 렌즈 부가법이 서로 비슷해보여도 실제는 크게 다르다. 먼저 pra 검사는 양안으로 검사하는 반면, 마이너스 렌즈 부가법은 단안으로 진행한다. 또한 상대조절검사는 처음으로 흐려지는 지점을 찾는 반면, 조절력 검사는 시표가 처음 흐려지는 지점이 아니라 지속적으로 흐려지는 지점을 찾는다.
① 상대조절검사는 굴절이상을 교정한 상태에서 시행하며, 검사용 시표를 40cm에 두고 포롭터의 pd와 각도를 그 거리에 맞춘다. 시표의 크기는 검사받는 사람이 볼 수 있는 근거리 최대 시력보다 약간 큰 시표를 선택한다.
② 상대조절검사는 시표가 흐려 보이게 되는 도수를 찾는 것이므로 검사를 시작할 때 시표가 선명하게 보여야 한다.
③ 만약 노안이 있어서 시표가 흐릿하게 보인다면 선명하게 보인다고 할 때까지 +0.25 d씩 구면도수를 부가한다. 이렇게 찾은 도수를 예상 가입도로 해서 검사를 진행한다. 이때 플러스 렌즈를 부가했음에도 불구하고 시표가 선명해지지 않는다면 상대조절검사는 진행할 수 없다.
④ nra 검사는 양쪽 눈에 플러스 구면렌즈를 +0.25 d씩 가입하면서 검사받는 사람이 흐려 보인다고 말할 때까지 진행한다. 이때 흐려 보임은 시표를 읽을 수는 있지만 흐려진 것을 인지한 최초 도수를 뜻하며 이것이 바로 nra값이다.
⑤ nra를 구했다면 눈을 가린 후 가입된 플러스 도수를 제거한다.(노안의 경우는 두 눈이 개방된 상태에서 예상 가입도까지 도수를 낮춘다)
⑥ 양안을 다시 개방한 후 pra 검사를 진행한다. 이때는 마이너스 렌즈를 -0.25 d씩 부가하면서 검사받는 사람이 흐려 보인다고 말할 때까지 검사한다. nra와 마찬가지로 처음으로 흐려진 점을 찾았다면 기록하고 마이너스 렌즈를 점진적으로 빼주면서 긴장된 조절을 풀어준다.
⑦ 노안이 아닌 경우는 측정된 nra와 pra값이 그대로 기록될 수 있으며, 노안인 경우는 예상 가입도를 기준으로 nra와 pra값을 기록한다.
예-1) 노안이 아닌 경우 nra 검사는 +2.25 d에서 처음으로 흐려졌고, pra 검사는 -2.50 d 이상에서도 흐림을 말하지 않았다면 검사를 중단하고 nra/pra는 +2.25/-2.50로 기록한다.
예-2) 검사받는 사람이 노안인 관계로 시표가 선명하지 않다면 +0.25 d씩 구면렌즈를 부가한다. +1.25 d에서 처음으로 선명함을 표현한다면 +1.25 d를 예상 가입도로 하고 nra 검사를 진행한다. nra 검사는 +2.25 d에서 처음으로 흐림을 표현했고, 이때부터 플러스 도수를 낮추며 검사한 pra는 +0.25 d에서 처음으로 흐리다고 했다. 예상 가입도로 사용된 도수가 +1.25 d이므로 nra/pra는 +1.00/-1.00이며 예상 가입도를 옆에 기재해준다.
상대조절검사에서는 조절대비폭주의 비(ac/a비)가 검사에 영향을 주기 때문에 ac/a비가 낮다면 pra는 무척 높아질 수 있다. 따라서 pra 검사는 통상 -2.75 d 이상 도수가 부가될 수 있더라도 더 진행하지 않는 편이다. 그러나 노안의 경우는 pra에 한계가 확실히 존재한다. 노안에서 가입도가 적절했다면, 가입도를 기준으로 nra와 pra의 측정값은 균형을 이뤄야 한다. 또한 노안의 진행에 따라서 예상 가입도를 기준으로 하는 nra와 pra는 그 범위가 점차 좁아지게 된다. 이때 nra와 가입도의 합은 검사거리(40cm)의 조절에 해당하는 +2.50 d를 초과할 수 없다. 물론 노안이 아닌 경우라도 nra 값은 +2.50 d를 초과할 수 없다.